Dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas.
Jakarta,moluccastimes.id-Dalam pengelolaan klaim layanan kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), BPJS Kesehatan berkomitmen mengedepankan kehati-hatian dan akuntabilitas.
Demikian Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowali di Gedung KPK.
“Hal ini sesuai dengan amanah perundangan,” lugas Kresnowali.
Dikatakan, Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi maupun kabupaten/kota telah dibentuk.
“Fungsinya untuk menjaga pengelolaan klaim dan potensi kecurangan, sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud serta Pengenaan Sanksi Administrasi terhadap Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan,” jelasnya.
Tim PK-JKN ini terdiri dari berbagai unsur mulai dan Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) dan BPJS Kesehatan,Tim PK JKN juga dibentuk di tingkat provinsi, kabupaten/kota.
“Tugas utama dari Tim PK-JKN adalah mensosialisasikan regulasi dan budaya yang berorientasi pada kendali mutu dan kendal biaya meningkatkan budaya pencegahan kecurangan (fraud, mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik: melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud; monitoring dan evaluasi, dan pelaporan,” bebernya.
Dirincikan tahun 2023, total biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun.
“BPJS Kesehatan memiliki beberapa lawyer dalam memastikan proses pengelolaan klaim sesuai dengan tata kelola yang berlaku. Pengelolaan tidak berhenti di area verifikasi namun juga di tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-kleim (VPK) dan audit administrasi lain (AAK). Pengelolaan klaim berlapis dilakukan sebagai langkah optimal dalam memastikan pembiayaan telah tepat dibayarkan PKRTL/rumah sakit,” lanjutnya.
Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL telah mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap yang disertai dengan Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan.
“Dokumen ini merupakan pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan. Selanjutnya BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas kleim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL dan diterima oleh BPJS Kesehatan,” lugasnya.
Apabila BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan proses verifikasi sudah berjalan. BPJS Kesehatan wajib melakukan pembayaran kepada FKRTI berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan. berkas klaim. Selanjutnya output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi BPJS Kesehatan akan membayar klaim berstatus layak,
“Pada tahun 2023, ata pembayaran klaim tahun 2023 adalah 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13.7 hari kalender untuk FKRTL, lebih cepat daripada ketentuan yang berlaku,” jelas Lily.
